Formularz zgłoszeniowy

Miejsce:


Miasto:

Informacje o kursancie:


Imię i nazwisko:
Data urodzenia:    
Adres (ulica, nr, kod pocztowy, miasto):
Czy dziecko ma jakieś dolegliwości, alergie? tak   nie
Jeśli tak, proszę opisać jakie:


Informacje o opiekunie*:

- *wypełnić w przypadku gdy kursant jest niepełnoletni

Imię i nazwisko:
Adres:
Adres email:
Powtórz adres e-mail:
Telefon:

Wybór zajęć:

Forma realizacji:
Termin zajęć:
Termin zajęć:
Temat:
Przeczytałem i akceptuję wszystkie punkty regulaminu.